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2025年底,徐汇区医保局接到群众举报线索,反映该定点药店存在违规套现骗取医保基金的违法行为。医保部门通过调取药店涉案时段医保结算数据、药品追溯码数据、视频监控、询问药师和参保人员等方式,查实2025年7月至8月期间,参保人高某与上海某大药房宜山路店药师沈某勾结,沈某通过将其他顾客自费购买的药品不出库,调入医保柜台进行平账,随后空刷高某提供的4张家人医保卡,从而达到套取医保个人账户资金的目的。违法金额共计7653.09元。

该行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条相关规定,属于典型的欺诈骗保违法行为。2026年3月,属地医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第四十一条及《上海市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》第十三条、第十四条的有关规定,作出以下行政处理处罚:责令改正;责令参保人高某退回医保基金7653.09元,并处3.5倍罚款26785.82元,暂停其医疗费用联网结算12个月;对药师沈某记11分信用处理,暂停其医保支付资格6个月;对该药店处以3.5倍罚款26785.82元,中止医保协议6个月;约谈涉事药店总公司负责人,全面排查其他连锁门店的医保基金使用情况,及时整改存在的问题。

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