2025年底，徐汇区医保局接到群众举报线索，反映该定点药店存在违规套现骗取医保基金的违法行为。医保部门通过调取药店涉案时段医保结算数据、药品追溯码数据、视频监控、询问药师和参保人员等方式，查实2025年7月至8月期间，参保人高某与上海某大药房宜山路店药师沈某勾结，沈某通过将其他顾客自费购买的药品不出库，调入医保柜台进行平账，随后空刷高某提供的4张家人医保卡，从而达到套取医保个人账户资金的目的。违法金额共计7653.09元。
该行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条相关规定，属于典型的欺诈骗保违法行为。2026年3月，属地医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第四十一条及《上海市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》第十三条、第十四条的有关规定，作出以下行政处理处罚：责令改正；责令参保人高某退回医保基金7653.09元，并处3.5倍罚款26785.82元，暂停其医疗费用联网结算12个月；对药师沈某记11分信用处理，暂停其医保支付资格6个月；对该药店处以3.5倍罚款26785.82元，中止医保协议6个月；约谈涉事药店总公司负责人，全面排查其他连锁门店的医保基金使用情况，及时整改存在的问题。
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作者: 万梵霄 2026年06月08日 06:58
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